……………………………………………………………
(miejscowość, data)
………………………………………………………………………..
(imię i nazwisko)
……………………………………………………………………….
(adres zamieszkania)
Do Dyrektora
Szkoły Podstawowej Nr 81
w Warszawa, ul. Puszczyka 6
Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej mojemu/mojej synowi/córce…………………………………………..……….………………………………………uczniowi/uczennicy
Klasy…………………..…. Jednocześnie informuję, że oryginał legitymacji…………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….………………………………..
Oświadczam, że wniosę opłatę w kwocie 9,00 zł. na konto bankowe: 27 1030 1508 0000 0005 5035 1005 Szkoła Podstawowa Nr 81 Warszawa, ul. Puszczyka 6, tytułem przelewu, duplikat legitymacji szkolnej dla ………………………………….………....................................................
………………………………………………….
(podpis wnioskodawcy)