……………………………………………………………

                                                                                                                             (miejscowość, data)

………………………………………………………………………..

                         (imię i nazwisko)

……………………………………………………………………….

                        (adres zamieszkania)

                                                                                              Do Dyrektora

                                                                       Szkoły Podstawowej Nr 81

                                                                       w Warszawa, ul. Puszczyka 6

Zwracam się z prośbą o wydanie duplikatu legitymacji szkolnej mojemu/mojej synowi/córce…………………………………………..……….………………………………………uczniowi/uczennicy

Klasy…………………..…. Jednocześnie informuję, że oryginał legitymacji…………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….………………………………..

Oświadczam, że wniosę opłatę w kwocie 9,00 zł. na konto bankowe: 27 1030 1508 0000 0005 5035 1005 Szkoła Podstawowa Nr 81 Warszawa, ul. Puszczyka 6, tytułem przelewu, duplikat legitymacji szkolnej dla ………………………………….………....................................................

                                                                                              ………………………………………………….

                                                                                                          (podpis wnioskodawcy)